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町民の方向けの介護保険に関する各種様式

更新日: 202018

1.新規(更新)、区分変更の申請をしたい。

・介護保険(要介護・要支援)認定申請書PDFファイル(49KB)

要介護更新認定・要支援更新認定 申請書PDFファイル(50KB) New!!

・介護保険(要介護・要支援)認定区分変更申請書PDFファイル(46KB)

2.介護認定を取り下げたい。

・介護認定申請取下書ワードファイル(21KB) New!!

3.住宅改修工事を行うとき。(事前申請が必要です)

・住宅改修費支給申請書エクセルファイル(85KB)

・委任状(住宅改修)ワードファイル(29KB)

・承諾書(住宅改修)ワードファイル(29KB)

4.指定事業者から福祉用具を購入したい。

・福祉用具購入費支給申請書エクセルファイル(114KB)

・委任状(福祉用具)ワードファイル(29KB)

5.入所施設の食費、居住費の負担を減らしたい。(所得の低い方)

・負担限度額認定申請書PDFファイル(59KB)

・同意書(負担限度額)PDFファイル(16KB)

6.被保険者証等を紛失した。(再交付したい方)

・被保険者証等再交付申請書PDFファイル(24KB)


お問い合わせ
健康福祉課 介護保険係
(保健福祉総合センター内)
電話:0478-79-0912
FAX:0478-80-3112

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