がん検診申し込みフォーム

東庄町で実施しているがん検診は登録制です。がん検診を希望する方は、以下の入力フォームに必要事項を入力し、申し込みをしてください。登録されてもお受けできない場合がありますので、がん検診のページをよくご確認ください。

東庄町に住所を有し、それぞれの検診の対象年齢になっている人（年度末時点での年齢が対象になっている人）
※推奨年齢以外の方でも20歳以上であれば登録可能です（前立腺がん検診を除く）。
自覚症状がない人
医療機関で経過観察中でない人

※ご家族の方でも申し込みできます。

各検診の約2か月前まで受付可能です。それ以降の申し込みは次年度からの通知となります。

検診1か月ほど前になりましたら登録者に通知をいたします。

がん検診申し込みフォームの表組みです。
申し込みを希望する検診	(入力必須) 胃がん検診（40歳以上）肺がん検診（40歳以上）大腸がん検診（40歳以上）前立腺がん検診（50歳以上の男性）乳がん検診（30歳以上の女性）子宮がん検診（20歳以上の女性）
お名前	申込者の氏名を記入してください。 (入力必須)
ご住所	申込者の住所を記入してください。（例：東庄町笹川い4713-131） (入力必須)
生年月日	申込者の生年月日を記入してください。（例：昭和50年1月1日） (入力必須)
電話番号（携帯可）	申込者の日中に連絡が可能な電話番号（携帯可）を記入してください。（例：0478-86-1111） (入力必須)
メールアドレス（任意）	申込者のメールアドレスを記入してください。登録確認メール送信用です。確認のため、再度入力してください。