秋開始接種予診票申請フォーム

コロナワクチン令和5年度秋開始接種は、初回接種を終えた方で前回の接種から3か月以上経過した方全員が対象です。
ただし、令和5年9月20日以降にXBBワクチンを接種した方は申請できません。
接種がお済みでない方は、必要事項をご記入の上送信してください。

申込より郵送まで10日前後いただきます。
接種予定が決まっているなど、お急ぎの方は保健センター窓口での申請をお願いします。

お手元にピンク色の予診票がある方は、その予診票をご利用ください。

(注意)50歳以上の方・以前に基礎疾患申請をした方へは、接種券一体型予診票(ピンク色の用紙)を送付いたしました。
(注意)転入の方・ピンク色の予診票を紛失された方は、フォームでの申請はできません。保健福祉総合センター窓口での申請が必要です。
(注意)記入漏れや記入間違いのないようご注意ください。

このフォームによる送信は、SSL(暗号化通信)により保護されています。

秋開始接種予診票申請フォームの表組みです。
接種券番号
わかる方・前回の接種済証などに記載があります
氏名
入力例 東庄 太郎
(入力必須)
氏名ふりがな
入力例 とうのしょう たろう
(入力必須)
生年月日
入力例 2000-04-01
(入力必須)
電話番号
入力例 080-0000-0000(日中に連絡可能な番号)
(入力必須)
メールアドレス
確認メールの宛先となります
(入力必須)
確認のため、再度入力してください。
接種予定日
入力例 2023-09-21(決まっている方のみ)