様式第1号(第4条関係)

空き家・空き地バンク物件登録申込書

年　　月　　日　

　東庄町長　あて

物件登録申込者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　

　東庄町空き家・空き地バンク設置要綱に定める制度の趣旨等を理解し、同要綱第4条第1項の規定により、下記のとおり空き家・空き地バンクへの物件の登録を申し込みます。

記

1　次の事項について、承諾します。
　(1)　登録した空き家等に関する情報について、東庄町ホームページへ掲載すること。
　
2　添付書類
　(1)　空き家・空き地バンク物件登録カード(様式第2号)
　(2)　同意書(様式第3号)

3　物件の仲介の希望について
□　仲介を希望する
□　仲介を希望しない

4　備考
　(1)　町では、物件登録者及び利用登録者間で行う物件の賃貸借・売買に関する交渉、契約に関しての仲介業務は行わない。そのため、仲介を希望される場合は、一般社団法人千葉県宅地建物取引業協会北総支部への依頼を行うものとする。
　　　なお、千葉県宅地建物取引業協会北総支部へ依頼した場合、仲介に係る報酬については、宅地建物取引業法（昭和27年法律第176号）第46条第1項の規定に基づく額の範囲となる。また、物件登録者と利用登録者の両者間で交渉する場合、契約に関するトラブル等については、責任をもって当事者間で解決を行う。
　(2)　東庄町個人情報保護条例(平成17年条例第3号)の規定の趣旨に基づき、申し込まれた個人情報は、「利用希望者」への提供のほか、本事業の目的以外に利用しない。