別記第2号様式(第5条第1項)

委任状

　私が東庄町から受ける、下記児童生徒に係る平成３０年度分学校給食費の助成金について、東庄町学校給食費の助成に関する規則第5条第1項に基づき、助成金の請求及び受領等に関する一切の事務を委任します。

年　　月　　日　

　東庄町立　　　　学校長　様
　東庄町教育委員会教育長　様

保護者住所　　　　　　　　　　　　

保護者氏名　　　　　　　　　　印　

児童生徒名