別記第1号様式(第4条)

平成３０年度学校給食費助成金交付申請書

年　　月　　日　

　東庄町教育委員会教育長　様

保護者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　学校給食費の助成を受けたいので、東庄町学校給食費の助成に関する規則第4条の規定により、次のとおり申請します。
　なお、学校給食費に未納がある場合は、東庄町長から支給を受ける児童手当等（児童手当及び特例給付。以降制度改正があった場合は当該制度）の額から学校給食費の支払いに充てる旨を申し出ます。

1　対象児童生徒

　　氏名　　　　　　　　　　男・女　　　　　　　学校　　年　　組

2　助成申請額

　　上記児童生徒に係る平成３０年度分学校給食費