介護保険負担限度額認定申請書

手続きの概要

特別養護老人ホーム、老人保健施設、療養型医療施設などの施設サービスやショートステイを利用した場合、食費・部屋代は原則本人負担ですが、低所得の方はこれらの負担が軽減されます。対象となる方は、本人および世帯全員（世帯分離した配偶者を含む）が住民税非課税で、預貯金等が一定額（単身1,000万円、夫婦2,000万円）を超えない方です。

申請書に記入の上、介護保険係まで提出してください。

ダウンロード用の書式

介護保険負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 171.9KB)

同意書 (PDFファイル: 75.2KB)

申請するときに必要なもの

介護保険負担限度額認定証（更新時）
印鑑
通帳等の写し

注意

インターネットからの申請はできません。
書類の閲覧・印刷には、PDFを開くためのソフトウエア（Adobe Reader など）が必要です。

この記事に関するお問い合わせ先

健康福祉課介護保険係
〒289-0612 千葉県香取郡東庄町石出2692-4
電話番号：0478-79-0912
ファックス番号：0478-80-3112