委任状（介護保険関係）
手続きの概要
介護保険で受けられるサービスの利用において、償還払い等の受取人が当該被保険者ではない場合に届出が必要な委任状です。
届出書に記入の上、介護保険係に提出してください。
ダウンロード用の書式
申請するときに必要なもの
当該関係申請書等
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注意
- インターネットからの申請はできません。
- 書類の閲覧・印刷には、PDFを開くためのソフトウエア（Adobe Reader など）が必要です。
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉課 介護保険係
〒289-0612 千葉県香取郡東庄町石出2692-4
電話番号：0478-79-0912
ファックス番号：0478-80-3112
〒289-0612 千葉県香取郡東庄町石出2692-4
電話番号：0478-79-0912
ファックス番号：0478-80-3112
更新日：2022年09月29日